香港中文大學崇基學院 計劃捐款表格 E Chung Chi College, The Chinese University of Hong Kong DONATION FORM OF PROJECT E 在未得到你的同意下，我們絕不會向外披露任何個人資料。你有權要求查閱及修正我們所持有關於你的個人資料，如你希望查閱或修正我們所持有關 於你的資料，請電郵至collegesecretaryccc@cuhk.edu.hk。 □本人不同意崇基學院使用本人的個人資料向本人進行籌募推廣或活動宣傳。 簽署 _____________________________________ 日期 _____________________________________ 收集個人資料聲明 □以劃線支票捐款 支票號碼 *請將劃線支票連同此捐款表格寄回至以下地址:香港新界沙田香港中文大學崇基學院行政樓3 樓 □透過崇基學院網上捐款系統 （請前往本處網頁 ： ） Please visit our website at □以信用卡捐款 By Credit Card ( □Visa / □MasterCard ) 信用卡號碼 _______-_______-_______-_______ 有效期至 ___________ (月 MM / 年 YY) 持卡人姓名 ______________________________ 持卡人簽名 _________________________ 本人授權香港中文大學崇基學院從以上信用卡戶口扣除上列捐款金額。 *如使用信用卡捐款，請將捐款表格傳真至(852) 2603 5440 或郵寄至上述院務室地址。 捐款方法 By Crossed Cheque Card Number: Expiry Date: Cardholder’s Name: Signature: Donation Method Cheque no. “The Trustees of Chung Chi College”) _____________ Payable to 支票抬頭請註明「崇基學院」 ( □ 以個人名義捐款 □ 以公司 / 團體名義捐款 (公司/ 團體名稱 _______________________________ ) 捐款者 / 聯絡人資料 稱謂 □博士 □先生 □女士 □小姐 □教授 □其他(請註明) ________ ___________________ 姓名 ___________________ _________________________________ ___________________________________ ________________ 聯絡電話 _______________________________ _______________________________ : 傳真 ______________________________________ ______________________________________ 聯絡電郵 ___________________________________________________________________________________________ 郵寄地址 ___________________________________________________________________________________________ 收據抬頭 ( 如與捐款者不同 ) _____________________________________________________________ (請以英文填寫) 鳴謝抬頭 (如與捐款者不同) _____________________________________________________ _____________________________________________________ □ 我選擇不公開姓名，亦無需鳴謝 書院 _____________ _____ 畢業年份 __________ __________ 主修 ____________________________________________ 聯絡資料 中文大學校友適用 Name: Email: Mailing Address: Contact No.: Fax No.: Name on Receipt ( ’ if different from donor s name): Name on Acknowledgement ( if different from donor’s name): For The Chinese University of Hong Kong Alumni Only College: Major: (Please provide inEnglish) Contact Information Title: Dr. Mr. Ms. Miss Prof. Others (Please specify) The donor wishes to be reported as anonymous. 捐款次數 □一次性捐款 □定期捐款 □每月 □每年 □其他(請註明) ________________________ ________________________ （定期捐款至此日期止 捐款金額 捐贈港幣100元或以上可憑正式收據申請扣減稅項。正式收據將郵寄至捐款者/ 聯絡人之郵寄地址。 捐款詳情 ） (月 MM / 年 YY) HK$______________________________ ^ ^如捐贈金額符合 E 計劃鳴謝安排，拓展及校友事務處將聯絡捐款人以作跟進。 Others (Please specify): Donation Details I would like to make a One-off Monthly Annual ^If the donation amount meets the acknowledgment arrangement of Project E, we will contact the donor for follow up. 黏 貼 處 .黏 貼處 .黏 貼處 .黏 貼 處 .黏 貼處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼處 .黏 貼 處 .黏 貼處 黏 貼處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏 貼 處 .黏貼 處 .黏貼 處
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